Santé publique : pourquoi l’équité ne signifie pas traiter tout le monde de la même manière

Le terme « équité » est de plus en plus présent dans le débat public. Il apparaît dans les politiques publiques, les décisions institutionnelles, les documents internationaux, les stratégies organisationnelles et les discussions sur la santé, l’éducation, l’aide sociale et les droits humains. Mais a-t-il la même signification dans tous ces contextes ?

Ce mouvement est positif. Après tout, il exprime une préoccupation croissante pour la réduction des inégalités et l’élargissement de l’accès aux droits.

Parallèlement, l’usage accru du terme ne s’est pas toujours accompagné de la même précision conceptuelle. Dans différents contextes, « équité » en est venu à désigner des idées bien distinctes et a parfois été considéré comme une simple façon plus sophistiquée d’exprimer l’égalité. Les recherches publiées ces dernières décennies montrent cependant que l’égalité et l’équité répondent à des questions différentes.

L’égalité s’interroge sur les droits qui devraient être garantis à tous. L’équité s’interroge sur ce qui empêche chacun d’exercer pleinement ces droits.

Cette différence permet d’expliquer pourquoi l’équité est devenue un principe si important dans différents domaines du savoir.

Identifier les obstacles

En matière de santé publique, Margaret Whitehead a défini les inégalités comme des inégalités inutiles, évitables et injustes. Partant de ce constat, l’équité ne consiste plus à offrir la même réponse à tous, mais à identifier les obstacles qui entravent l’exercice des droits.

Au Brésil, Vieira-da-Silva et Almeida Filho approfondissent cette question en distinguant différence, inégalité et iniquité. Toute différence ne constitue pas une injustice, mais certaines inégalités découlent de conditions sociales, économiques, territoriales ou institutionnelles qui restreignent les opportunités et peuvent, de ce fait, faire l’objet d’une action publique.

En philosophie politique, John Rawls a souligné la nécessité de prendre en compte les différentes positions occupées par les individus au sein de la société lors de l’élaboration du concept de justice comme équité. Amartya Sen a élargi cette perspective en déplaçant l’attention de la distribution des ressources vers les réelles possibilités de développer des compétences et d’exercer des droits.

Au lieu de simplement se demander si tout le monde a reçu le même traitement, l’équité nous invite à nous demander si chacun disposait des conditions réelles pour atteindre certains résultats.

Le domaine de l’éducation s’est également emparé de ce débat. Des chercheurs comme Antonio Bolívar et François Dubet démontrent que le fait d’offrir exactement les mêmes ressources à des écoles confrontées à des défis très différents peut contribuer à perpétuer les inégalités. De même, des documents de l’UNESCO et de l’OCDE affirment que les politiques éducatives soucieuses d’équité doivent prendre en compte les besoins spécifiques de chaque établissement afin d’élargir les possibilités d’apprentissage.

Bien que formulées dans différents domaines, ces contributions partagent un noyau commun. L’équité ne supprime pas le principe d’égalité et ne crée pas de privilèges pour certains groupes. Elle vise à comprendre pourquoi des droits formellement égaux ne se traduisent pas toujours par des opportunités équivalentes dans la pratique.

Des différences qui changent notre façon d’envisager les politiques publiques

L’enjeu principal a longtemps été d’élargir l’accès aux services et aux prestations. Cela demeure une dimension essentielle. Cependant, la question de l’équité soulève une problématique de plus en plus importante : quels obstacles empêchent encore différents groupes d’exercer pleinement leurs droits ?

Les réponses peuvent varier. Dans certains cas, elles sont liées aux conditions socio-économiques. Dans d’autres, elles sont liées au territoire, au handicap, au racisme, aux inégalités de genre, au vieillissement, à l’enfance ou à d’autres situations qui créent des obstacles spécifiques à l’accès aux droits et à leur exercice.

Par conséquent, l’équité n’apporte pas de réponses standardisées. Elle propose une méthode d’analyse des problèmes et de prise de décision.

Une politique axée sur l’équité commence par l’identification des obstacles existants. Elle exige également des critères clairs pour établir les priorités, choisir des stratégies compatibles avec ces besoins et évaluer les résultats obtenus. Autrement dit, les décisions doivent être justifiées au regard des problèmes qu’elles visent à résoudre.

C’est peut-être là l’une de ses contributions les plus importantes. Au lieu de se limiter à un principe abstrait, l’équité élargit le champ des questions que nous nous posons sur une politique, un programme ou une intervention. Il ne suffit pas de savoir combien de ressources ont été distribuées ou combien de personnes ont bénéficié du service. Il est également nécessaire de comprendre qui est resté exclu, quels obstacles ont été effectivement levés et dans quelle mesure les inégalités qui ont motivé l’intervention ont diminué.

Cette perspective rapproche l’équité de la production de données probantes et de l’évaluation des politiques publiques. Au-delà des seules intentions directrices, elle nous permet d’examiner si les stratégies adoptées ont produit des changements concrets dans les perspectives des différents groupes de population.

Le défi n’est donc peut-être pas d’utiliser de plus en plus le mot « équité », mais de préserver le sens qu’il a acquis au fil des décennies de recherche et d’élaboration de politiques publiques.

Utilisée sans critères précis, la notion d’équité risque de devenir une expression générique pouvant justifier des décisions très diverses. Appréciée dans toute sa complexité, elle devient un outil permettant d’identifier les obstacles, d’orienter les priorités, de produire des données probantes et d’évaluer si les choix effectués ont effectivement contribué à l’élargissement des droits et des opportunités.

Plus qu’un simple mot, l’équité demeure un critère pour orienter les décisions publiques engagées en faveur de la justice et de la réduction des inégalités.

Juliana Pasti Villalba

Coordinatrice de l’OiA (Observatoire de l’enfance et de l’adolescence), chercheuse au Nepp (Centre d’études des politiques publiques), Université d’État de Campinas (Unicamp)