Tanzanie : naître en ville n’augmente plus ses chances de survie

Cinq millions d’enfants de moins de cinq ans sont morts en 2021 . Parmi ceux-ci, près de la moitié se sont produits au cours du premier mois – une période de grande vulnérabilité. L’Afrique subsaharienne avait le taux de mortalité le plus élevé au monde : 27 nouveau-nés sur 1 000 (1 067 000). C’est 11 fois plus élevé que dans les pays où les taux sont les plus bas (2 décès sur 1 000), comme l’Australie et la Nouvelle-Zélande.

Au cours des dernières décennies, la mortalité néonatale a été nettement plus faible en milieu urbain qu’en milieu rural en Afrique subsaharienne. Cet « avantage urbain » a été lié à de meilleures conditions socio-économiques et de vie, à un niveau d’alphabétisation plus élevé chez les femmes et à un meilleur accès aux services de santé.

En Tanzanie, cependant, le taux de mortalité néonatale était similaire pour les zones urbaines et rurales pendant près de deux décennies (1991 à 2015). Puis, en 2016, une enquête nationale auprès des ménages a révélé que les nouveau-nés dans les zones urbaines mouraient à un taux plus élevé que dans les zones rurales.

Cela a suscité un certain nombre de questions auxquelles notre travail a tenté de répondre. Était-ce vrai et, si oui, quels facteurs liés à la vie en milieu urbain pourraient y contribuer? Compte tenu de l’expansion rapide de la population urbaine – en particulier des établissements informels – les zones urbaines sont-elles devenues « le nouveau rural » en termes de vulnérabilité des nouveau-nés ?

Les réponses sont importantes en raison de l’urbanisation rapide en cours en Afrique . La population devrait presque tripler d’ici 2050, pour atteindre 1,5 milliard de citadins .

Nos résultats étaient clairs. Les bébés couraient un risque plus élevé de mourir dans les zones plus urbanisées. De plus, nos recherches soulignent le fait que les populations urbaines sont diverses et que certains quartiers ou sous-groupes peuvent être touchés de manière disproportionnée par de mauvais résultats à la naissance. Les politiques de santé doivent être conçues pour saisir cette réalité.

Tout d’abord

Notre première tâche a été de décrire et de délimiter ce que signifient réellement « urbain » et « rural » .

Dans l’enquête nationale auprès des ménages de 2016, les distinctions entre rural et urbain ont été faites à partir de frontières historiques et administratives . Cela peut ne plus refléter la réalité vécue puisque les frontières ne correspondent pas à l’espace physique où se produisent les interactions entre les activités économiques et sociales. Avec l’avantage de l’imagerie satellitaire , nous pourrions identifier plus précisément les environnements vécus, y compris la population, l’utilisation et la couverture des terres, et l’étendue des zones bâties.

Notre deuxième tâche consistait à réfléchir à ce que signifiait réellement la mortalité néonatale. Nous savons que les complications lors de l’accouchement sont parmi les principales causes de décès chez les nouveau-nés. Les mêmes complications (par exemple, être prématuré ou petit) et la mauvaise qualité des soins à l’accouchement entraînent également des décès de bébés dans l’utérus (avant leur naissance ou en cours de naissance), entraînant des mortinaissances.

Nous avons inclus les mortinaissances en plus des décès de nouveau-nés dans notre analyse, un groupe combiné de décès appelé mortalité périnatale. Les deux nous aident à comprendre les raisons pour lesquelles les bébés pourraient être plus susceptibles de mourir pendant cette période critique en milieu urbain – que le décès survienne au cours de la naissance ou peu de temps après.

Mortalité

Pour 1 000 grossesses, 36 bébés sont décédés dans les zones rurales, 38 dans les zones semi-urbaines et 56 dans les zones urbaines centrales.

Nous avons trouvé des résultats similaires lorsque nous avons examiné uniquement la mortalité néonatale (bébés nés vivants). Pour 1 000 naissances vivantes, 22 nouveau-nés sont décédés au cours du premier mois de vie dans les zones rurales, 25 dans les zones semi-urbaines et 40 dans les zones urbaines centrales.

Des recherches antérieures ont montré que les principales causes de décès de nouveau-nés sont la prématurité, le faible poids à la naissance, l’asphyxie à la naissance et les maladies infectieuses. Ceux-ci sont principalement liés à la qualité des soins pendant la grossesse, le travail et l’accouchement – par exemple, si l’enfant est né dans un établissement et en présence d’une accoucheuse qualifiée.

Mais expliquer pourquoi s’est avéré plus difficile. Sur la base de recherches antérieures – des travaux qui ne classent pas les zones urbaines comme nous l’avons fait – il s’agit probablement d’une combinaison de facteurs liés aux établissements informels dans les zones urbaines avec un accès limité à l’eau potable et à l’assainissement, la mauvaise qualité des soins de santé et la congestion du trafic limitant accès rapide aux soins pour les femmes enceintes et leurs bébés. La mauvaise qualité de l’air peut également entraîner la naissance prématurée de bébés .

Néanmoins, l’inversion n’est pas entièrement comprise. Nos résultats n’ont pas pu être entièrement expliqués par des facteurs tels que la pauvreté, l’éducation maternelle ou le temps de trajet vers les hôpitaux où l’accouchement et les soins aux nouveau-nés sont prodigués.

Cependant, certains facteurs se sont révélés être associés au risque de décès néonatal ou périnatal. Ces facteurs incluent la mère ayant un faible taux de fer pendant l’enquête (anémie maternelle), un ménage avec moins de membres, la naissance d’un bébé jumeau ou triplé, la naissance d’un enfant de sexe masculin, une première grossesse ou un court intervalle de temps entre grossesses et donner naissance à un bébé de poids faible ou élevé à la naissance.

Prochaines étapes

Environ un tiers de la population tanzanienne de 62 millions vit dans une zone urbaine. Il est aujourd’hui plus que jamais essentiel de se concentrer sur les problèmes propres aux zones urbaines si le pays veut augmenter le nombre d’enfants qui survivent au-delà d’un mois.

Les domaines politiques d’action devraient inclure:

Urbanisation : les politiques visant à faire face à l’expansion des établissements urbains informels sont un point de départ. Par exemple, à Dar es Salaam , on estime que 80 % des terres ou des établissements sont informels. Cela pourrait entraver la qualité des soins dispensés pour les raisons évoquées indépendamment des mauvaises pratiques d’assainissement.

Différences dans les milieux urbains : nos résultats suggèrent que les décideurs politiques doivent résister à la tentation de regrouper les zones urbaines, car cela masquera la forte variation en leur sein. Démasquer les variations et les inégalités facilitera les interventions ciblées.

À partir de ce point de départ, les décideurs politiques peuvent ensuite tirer des leçons des projets existants trouvés pour améliorer la santé maternelle et périnatale en milieu urbain. Il s’agit notamment du projet maternel et néonatal dans plusieurs établissements de Dar es Salaam pour élever le niveau de soins lors de l’accouchement.

Le projet a permis de décongestionner des hôpitaux surpeuplés, d’améliorer la qualité des soins et de l’orientation inter-établissements, et de réduire le nombre de décès maternels et de mortinaissances.

Une approche multipartenaires similaire a été couronnée de succès à Kampala, en Ouganda, ainsi qu’à Rotterdam, aux Pays-Bas, pour aborder d’autres déterminants clés de la santé urbaine, tels que le logement, la protection sociale, les revenus, la pollution de l’air et la vulnérabilité aux événements climatiques extrêmes.

Pierre Macharia

Post-doc à l’Institut de Médecine Tropicale d’Anvers & chercheur invité, KEMRI Wellcome Trust Research Program

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