Afrique : santé, bonheur et inégalité des revenus

Les problèmes liés à certaines formes d’iniquité sont plus faciles à comprendre que d’autres. L’inégalité d’accès aux soins de santé ou à l’alimentation, par exemple, nuit clairement au bien-être, à la satisfaction et à la productivité de chacun.

Le problème avec certaines autres formes d’iniquité, cependant, est moins clair. Par exemple, tous les individus ne peuvent pas avoir les mêmes «opportunités».

Mes collègues et moi étions intrigués par le lien apparent entre l’inégalité des revenus et la santé. En particulier, nous avons été intrigués par l’ affirmation selon laquelle l’inégalité des revenus était fortement associée au bien-être et au stress. Pourquoi le fait de savoir qu’une petite proportion de personnes ont des revenus ridiculement élevés affecterait-il nécessairement le bien-être de quelqu’un ? Nous voulions des réponses aux questions de savoir pourquoi l’inégalité des revenus est un problème et pourquoi il a été si difficile à résoudre.

Pour répondre à ces questions, nous avons entrepris une recherche approfondie de la littérature publiée. Nous avons étudié les publications des principales autorités dans le domaine de l’inégalité en santé et examiné les sources auxquelles elles avaient fait référence.

L’une de nos premières découvertes a été les mises en garde qui s’appliquent au lien apparent entre l’inégalité des revenus et la santé et le bonheur des gens. Par exemple, la recherche qui sous-tend ce lien ne s’applique qu’aux pays les plus riches. Dans les pays les plus pauvres, le développement économique est plus important pour le bien-être que l’écart entre ceux qui ont le plus d’argent et ceux qui en ont le moins.

Nous n’avons pas commencé notre enquête pour découvrir où l’inégalité des revenus pourrait avoir la plus grande pertinence. Mais nos résultats suggèrent que l’inégalité des revenus pourrait avoir une pertinence limitée dans les contextes africains. Ce qui pourrait peut-être être plus important pour le bien-être, c’est la capacité de contribuer aux décisions sur la façon de vivre dans un groupe social. Par conséquent, les structures politiques, économiques et de gouvernance pourraient être plus importantes que l’inégalité des revenus.

Enquêter sur les inégalités

Nous avons rencontré des références fréquentes à des concepts tels que l’autodétermination, la liberté, la capacité, l’agence et l’opportunité. Michael Marmot, professeur d’épidémiologie et de santé publique, est une sommité dans ce domaine . Par exemple, il écrit sur la liberté d’être et de faire. Il suggère que ce n’est pas tant combien d’argent vous avez « mais ce que vous pouvez faire avec ce que vous avez » qui est important pour votre santé. Joseph Stiglitz, l’économiste américain et analyste des politiques publiques, propose que l’iniquité naissante est un côté d’une pièce de monnaie avec la diminution des opportunités de l’autre côté.

Un examen récent des origines historiques de l’iniquité a suggéré que la question fondamentale n’est pas de savoir dans quelle mesure les gens peuvent accéder équitablement aux ressources matérielles. Il s’agit plutôt de savoir à quel point la capacité est équitable de contribuer aux décisions sur la façon de vivre ensemble.

Pour nous, toutes ces idées pourraient être capturées et accommodées par le mécanisme fondamental du contrôle individuel des priorités clés pour la vie. Le processus de contrôle est la caractéristique déterminante de la vie. Cela fait référence au maintien d’un équilibre à tous les niveaux de fonctionnement pour tous les êtres vivants. Le contrôle explique pourquoi la capacité de contribuer aux décisions sur la façon de vivre et de vivre ensemble a toujours été si importante pour les gens.

Grâce à nos efforts pour comprendre plus clairement l’iniquité, nous sommes arrivés à la position que l’iniquité en soi n’est pas un problème. Le contrôle compromis est le problème parce qu’il interfère avec la capacité des gens à vivre comme ils le voudraient.

Stiglitz, par exemple, soutient que l’iniquité aux États-Unis existe parce que les 1 % les plus riches (en termes de revenus) le souhaitent. Il suggère que les ultra-riches sont capables d’influencer directement la prise de décision politique, y compris les systèmes d’imposition, afin que leur fortune soit protégée. Il nous rappelle que le sort des 1% les plus riches est inextricablement lié au sort des 99% restants. Mais les très riches ignorent souvent ce fait, à leurs risques et périls.

Pertinence pour les pays africains

Par conséquent, l’inégalité, et en particulier l’inégalité des revenus, pourrait avoir une pertinence limitée dans les contextes africains. Cependant, le concept de contrôle, englobant la capacité de contribuer aux décisions sur la façon dont on peut vivre harmonieusement et de manière productive dans un groupe social, peut avoir une pertinence et une application beaucoup plus importantes.

Les services de santé pourraient faire beaucoup plus pour adapter les traitements et les interventions aux contextes locaux. Pour le bien-être, cela pourrait impliquer de développer des programmes basés sur la culture et les systèmes de croyance dominants plutôt que d’imposer, par exemple, des idées biomédicales occidentales sur les maladies psychologiques. Le chercheur rwandais Jean Pierre Ndagijimana décrit le développement d’un programme de guérison psychologique au Rwanda qui était basé sur des concepts locaux comme kongera kwiyubaka et kwigira (nous reconstruire à nouveau).

Les structures de gouvernance qui offrent aux personnes au niveau local la possibilité de contribuer à la prise de décision renforceraient également les capacités des personnes à contrôler les facteurs importants de leur vie. Le Rwanda, par exemple, est organisé en provinces, districts, secteurs, cellules et villages. À chaque niveau se trouvent divers postes et groupes qui sont responsables de différents aspects de la gouvernance et de la prise de décision. Cette évolution vers des formes de gouvernement plus décentralisées a commencé en 2001 et aurait accru la participation des citoyens à la prise de décision locale ainsi qu’une plus grande équité dans l’allocation des ressources et les services.

Comment les choses pourraient être différentes

Une plus grande attention au contrôle pourrait être utile dans un sens général. La corruption est souvent identifiée comme un problème au sein du gouvernement, des organisations et des industries. La corruption pourrait être considérée comme rien de plus que des personnes en position d’autorité utilisant cette autorité à leur propre discrétion pour avantager certaines personnes tout en désavantageant d’autres. Un PDG, par exemple, peut créer des postes dans une organisation pour les membres de la famille et supprimer les personnes qui ne sont pas d’accord.

L’iniquité, en tant que concept, n’a pas été un sujet d’intérêt et d’investigation depuis toujours et pour tous. Le contrôle est aussi important que la vie elle-même. La leçon importante de nos tout premiers débuts est que les structures sociétales et les institutions en général, ainsi que des entités telles que les systèmes de santé, doivent être organisées de manière à ce que quelques-uns ne déterminent pas le sort de la majorité.

La durabilité de la vie sociale dépend de la capacité à trouver des moyens pour tous les membres d’une communauté, d’une société, d’une nation et même de la planète, de vivre leur propre vie sans empêcher les autres de faire de même.

Timothée A. Carey – Directeur de Institute of Global Health Equity Research, Andrew Weiss Chair of Research in Global Health, University of Global Health Equity